沈学敏医生的科普号

来源丨医学界肿瘤频道近几日，2018版CSCO恶性肿瘤临床诊疗指南陆续推出，成为医生朋友圈点赞转发的热帖！其中，2018版CSCO乳腺癌诊疗指南较2017版进一步优化、细化，增加了中国专家的推荐等级，并增加了一些内容，包括细化了多基因检测在指导乳腺癌治疗方面的科学价值和临床应用，将生育咨询作为乳腺癌患者接受治疗前的内容之一；调整明确了不同类别乳腺癌的术前新辅助治疗、术后辅助治疗、和复发转移治疗的推荐方案和专家意见等级；增加了临床常见的乳腺癌骨转移、脑转移诊疗指南，强调治疗更需要多学科协作，包括内科、外科、放疗科、影像科等。究竟新版指南闪亮在哪里？指南制定小组专家又是如何解读的呢？为解决大家疑惑，《医学界肿瘤频道》特别采访了中国临床肿瘤学会（CSCO）秘书长、CSCO乳腺癌诊疗指南专家组组长、307医院江泽飞教授，请他谈谈2018版指南更“新”在哪儿，临床中必需关注什么。术前新辅助治疗1. 术前化疗治疗Ⅰ级推荐：选择同时包含蒽环类和紫衫类的治疗方案，联合使用TAC方案（1A证据），AT方案（2A证据）。Ⅱ级推荐：AC-T方案（1B证据）；部分初始使用AT方案效果欠佳的患者，可选择NP方案序贯治疗（1B证据）；年轻三阴性，尤其BRCA基因突变的患者，可选择TP方案（2A证据）。2. 术前化疗更新部分（1）肯定了白蛋白紫杉醇在新辅助治疗中的地位，治疗药物中紫衫类药物包含了紫杉醇、多西他赛，也可考虑白蛋白紫杉醇。（2）术前新辅助化疗首选蒽环联合紫杉类药物，对于蒽环序贯类药物，目前专家仍存在一定争议，因此作为Ⅱ级推荐。HER-2阳性乳腺癌术前治疗1. HER-2阳性乳腺癌术前治疗策略Ⅰ级推荐：推荐含曲妥珠单抗的方案；优先选择含紫杉类的方案；可选择的治疗方案是TCbH（1A证据）。Ⅱ级推荐：部分具有高危因素的患者，可考虑进入双靶向临床研究（PTH）（1B证据）；AC-TH方案（1B证据）；和其他以TH为基础的其他方案（2B证据）。注：AC-TH和TCbH方案参考辅助治疗研究，均可作为辅助治疗的推荐方案，但考虑到先用曲妥珠单抗可能可以达到快速缩瘤、防止肿瘤进展的作用，因此推荐更早使用含有曲妥珠单抗的治疗方案。2. HER-2阳性乳腺癌术前治疗更新部分（1）肯定了TCbH的地位，并作为Ⅰ级推荐。（2）优先选择含紫杉类方案。尽管蒽环类药物存在心脏毒性，一般不与曲妥珠单抗联用，但两者联用可获得更高的有效率，且在优先的蒽环治疗周期下，药物的心脏毒性可控。因此，多西他赛+蒽环类+曲妥珠单抗的TAH方案也是可以选择的。（3）强调了帕妥珠单抗在新辅助治疗中的地位，双靶向HER-2联合新辅助治疗作为Ⅱ级推荐治疗策略。Neosphere研究证实了曲妥珠单抗和帕妥珠单抗与多西他赛联合进一步提高了pCR率。HER-2阳性乳腺癌辅助治疗1. HER-2阳性乳腺癌辅助治疗策略2. HER-2阳性乳腺癌辅助治疗更新部分（1）肯定了帕妥珠单抗在辅助治疗中的地位，双靶向HER-2联合辅助治疗作为Ⅱ级推荐治疗策略。APHINITY研究证实了曲妥珠单抗和帕妥珠单抗和多西他赛联合进一步提高了DFS。（2）修改了TC-H适应人群，调整为肿瘤≤2cm，淋巴结阴性患者。（3）建议术后尽量早期使用曲妥珠单抗辅助治疗，对于辅助化疗时没有及时联合曲妥珠单抗的患者，化疗后应尽早开始使用曲妥珠单抗治疗；即使辅助化疗已经结束，但五年尚未出现复发转移的患者，仍可以考虑使用曲妥珠单抗，HER-2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗标准的用药时间为1年。HER-2阴性乳腺癌辅助治疗1.HER-2阴性乳腺癌辅助化疗2. HER-2阴性乳腺癌辅助治疗更新部分（1）对T1N0M0，激素受体阳性，HER2阴性，ki67指数15%-30%的患者，可考虑基因检测，以帮助决定是否行辅助化疗。（2）新增FAC及CMF作为患者辅助化疗的Ⅲ级推荐。绝经后乳腺癌辅助内分泌治疗1. 绝经后乳腺癌患者辅助内分泌治疗2.绝经后乳腺癌患者辅助内分泌治疗更新部分（1）根据治疗需求，将患者分为初始5年治疗及需要延长治疗两类。（2）初始5年治疗中，TAM作为Ⅲ级推荐。晚期乳腺癌解救化疗1. 晚期乳腺癌一线解救化疗2.晚期乳腺癌一线解救化疗更新部分（1）明确紫杉单药包括多西他赛、紫杉醇、白蛋白紫杉醇。（2）蒽环类失败的患者中，Ⅰ级推荐新增TP方案，Ⅱ级推荐中新增依托泊苷单药治疗及紫杉联合贝伐珠单抗的联合治疗，Ⅲ级推荐中新增多柔比星脂质体。（3）既往蒽环类和紫杉类治疗失败的患者中，Ⅱ级推荐中增加了另一种紫杉类药物、依托泊西作为单药方案，另一种紫杉+铂类及卡培他滨+贝伐珠单抗作为联合方案，Ⅲ级推荐中新增多柔比星脂质体。（4）提出紫杉醇的再使用的合适人群，增加了依托泊苷及多柔比星脂质体。3.HER-2阳性复发转移乳腺癌治疗更新部分（1）抗HER-2一线治疗中，明确了TXH和NH的地位，作为Ⅰ级推荐；TCbH作为Ⅲ级推荐。（2）复发转移性乳腺癌一线治疗未使用曲妥珠单抗治疗的患者，二线治疗仍首选曲妥珠单抗为基础治疗，方案可参考一线治疗方案。对于复发转移乳腺癌曲妥珠单抗治疗进展后，需要根据患者既往治疗判断。如果既往治疗有效，因为毒性或经济原因停药，则优先考虑恢复使用曲妥珠单抗，换用其他化疗药；如果在治疗中进展，则优先考虑更换二线抗HER-2治疗药物。（3）抗HER2治疗的二线治疗中，增加了拉帕替尼+其他化疗药（如长春瑞滨）作为Ⅲ级推荐方案。HR（+）绝经后患者晚期一线内分泌治疗1. HR（+）绝经后患者晚期一线内分泌治疗2. HR（+）的绝经后患者晚期一线内分泌治疗更新部分（1）肯定了AI或氟维司群联合CDK4/6抑制剂在乳腺癌患者中的地位。（2）未经内分泌治疗患者中，AI和氟维司群都可以作为Ⅰ级推荐应用，而TAM可作为Ⅲ级推荐。乳腺癌骨转移更新1. 诊断原则骨扫描技术（ECT）检测可见多发浓聚部位者，对浓聚部位多发的患者可选择重点部位行CT或X线摄片检查，明确是否有骨转移；骨病变特别是脊椎部位，可考虑MRI检查，以了解是否存在脊髓压迫。单纯可疑骨转移病灶必要时需行骨活检以明确诊断。伴有内脏转移者，PET/CT检查也可提示是否存在骨转移。CT或X线是诊断乳腺癌骨转移的重要影像学检查。2. 治疗（1）治疗原则骨转移以全身治疗为主，同时使用骨改良药物，必要时可考虑局部手术或放疗。全身治疗方案需根据患者的激素受体、HER2状态、年龄、疾病发展情况、是否合并内脏转移等综合考虑。激素受体阳性、病情发展缓慢、非内分泌原发耐药的患者，可优先考虑内分泌治疗。ER和PR阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速或激素受体阳性对内分泌治疗原发耐药者，若单发骨转移或合并无症状内脏转移患者，应优先考虑单药治疗。对需快速控制症状或合并有症状内脏转移的骨转移患者可考虑联合化疗。对HER-2阳性骨转移患者治疗原则与其他部位转移患者相同，应优先考虑抗HER-2治疗。（2）骨改良药物治疗包括唑来膦酸或伊班磷酸（1A）；地诺单抗（1B）；其他磷酸盐类药物（1B）。（3）手术治疗：目的是解决神经压迫，减轻痛苦，恢复肢体功能，改善患者生活质量。可以进行单纯内固定术、病灶消除加内固定术、病灶切除加人工关节置换术、脊髓受压后的减压及脊柱稳定性重建术。（4）局部放疗是为缓解疼痛，减少或延缓病理性骨折的发生。乳腺癌脑转移更新1. 脑转移诊断MRI对微小病灶、水肿和脑膜转移敏感，应作为首选的影像学检查方法。有头颅MRI检查禁忌的患者行CT检查。PET-CT能评估肿瘤及正常组织的代谢差异，有助于确定性诊断，但对小转移灶不敏感。脑脊液检查：可行脑脊液压力检测，同时对脑脊液进行常规、生化和细胞学病理诊断检查。2. 乳腺癌脑转移的治疗原则3. 脑转移药物治疗（1）化疗或靶向药物：可以选择治疗的药物包括卡培他滨、拓扑替康、替莫唑胺等。HER2阳性患者可考虑拉帕替尼联合卡培他滨。（2）有症状的脑转移需对症处理，颅内高压可使用地塞米松、甘露醇。有症状的放射性脑坏死、脑水肿可使用贝伐珠单抗。对症处理还包括可预防性抗凝治疗，但不推荐预防性抗癫痫治疗。转载至：医学界肿瘤频道

摘自《应对乳腺癌专家谈》中国协和医科大学出版社主编徐兵河一、放疗期间对服药和饮水有什么建议？放疗期间应多饮水，每日最好在3000毫升以上，有助于体内代谢废物的排出。可以将水果、蔬菜榨汁饮用。进餐及服药前、后，饮少量温水润滑口咽和食管，以免药物或食物黏贴咽部或食管表面。吞咽片剂有困难时，可以将药片研成粉剂后再服用。如果患者正在服用某些药物（包括中药和保健品），要告诉主治医生，放疗开始后是否需要继续服用，应听从放疗医生的建议。二、放疗期间可以联合靶向药物吗？分子靶向治疗药物治疗肿瘤具有非常强的特异性，他可以针对肿瘤细胞发生、发展生长过程中的特定分子靶点对肿瘤细胞起杀伤或抑制作用。但由于调控肿瘤细胞生长和肿瘤细胞特征的位点特别多，是一个网络，大部分分子靶向治疗药物单用的时候，其治疗肿瘤的有效率只有15%-30%。目前，大部分临床研究证明，分子靶向治疗药物与放射治疗和化疗联合使用能起到较好的效果。因此，放疗期间可以联合使用有效的分子靶向治疗药物。三、高血压、糖尿病等对放疗有影响吗？高血压、糖尿病是目前常见疾病，很多患者诊断为肿瘤时通常合并这些疾病，如果这些疾病不严重，服药能够控制，不影响放疗的进行。因此，合并有这些疾病时，也不要太紧张，控制好后可以接受放射治疗，但一定要控制在正常水平。糖尿病患者对放疗的反应会加重一些，粘膜溃疡发生的几率和严重程度会大一些，损伤愈合所需的时间也要长一些。因此，血糖的控制非常重要。四、放疗前吃东西少或吃不进东西应该怎么办？有些晚期肿瘤患者身体一般情况非常差，肝功能受损等原因会影响进食，还有些患者全脑放疗中，出现颅压增高，表现为恶心、呕吐和食欲减退等消化道症状。不同的情况，解决的方法有些差别，原则上有一条，尽量去除导致不能进食的病因，加强营养支持治疗。五、放疗期间白细胞减少怎么办？需要停止放疗吗？放疗期间白细胞减少的情况比较常见，但多数患者白细胞减少的程度都比较轻微，而且减少的过程也比较缓慢，对治疗的影响较小。还有些患者在放疗前或者放疗期间同时接受化疗，对血象影响作用较大，有时会出现Ⅲ-Ⅳ度的骨髓抑制，白细胞可能会减少到一个比较低的水平。这种情况下，医生会给予药物治疗，患者也要加强营养供给，尽快恢复白细胞、血小板的水平，纠正贫血等。如果血液学毒性达到Ⅳ级，应该停止化疗，尽快恢复，同时避免感染。六、放疗期间需要使用治疗辐射损伤的药物吗？目前，治疗辐射损伤的药物较少，有些药物具有减轻放疗损伤的作用，可以考虑适当使用。但由于不同疾病照射部位不一样，损伤的类型和机制也有差别，需要具体疾病具体分析，并咨询患者的主管医生。

摘自《应对乳腺癌专家谈》中国协和医科大学出版社主编徐兵河一、放疗是机器越先进，治疗效果就越好吗？机器只是放疗必需的一个硬件设备，先进的机器往往具有一些方面的优势，但是因病而异。有些病情，常规的机器也能

摘自《应对乳腺癌专家谈》中国协和医科大学出版社主编徐兵河一、乳腺癌术后放疗有哪些不良反应，怎么办？乳腺癌术后放疗的不良反应分急性不良反应和晚期并发症。急性不良反应发生在放疗中和放疗结束后半年内，包括乏力、血白细胞减少、放射性皮炎、放射性肺炎等。保乳患者可有乳房肿痛。晚期并发症发生在放疗结束半年后，包括皮肤萎缩、保乳乳房纤维化、放射性肺纤维化、缺血性心脏病、上肢水肿、臂丛神经损伤、肋骨骨折、放疗诱发第二恶性肿瘤等。放疗的不良反应也和身体的敏感性有关，有的轻微，有的严重，放疗前很难预测。放疗后患者最常见的症状是乏力和放射性皮炎，其他并发症的发生率很低。减少不良反应的最好方法是预防，制定放疗计划时尽量保护正常组织。急性不良反应可以通过及时的对症处理而缓解，患者如有不适应该及时就医。晚期并发症无有效的治疗措施，一旦出现，很难逆转。二、乳腺癌放疗后皮肤会出现哪些反应？放疗期间，照射区皮肤因射线影响会出现一定的放疗反应，其反应程度与照射剂量、照射面积、部位等因素有关。一般在放疗开始2-3周内出现，放疗结束后1-2周内可以加重，然后逐渐恢复。接受治疗范围的皮肤会变红，情况和晒太阳后反应一样；皮肤出现干燥、发痒、轻微红斑，毛发会有脱落。随放疗继续，症状会逐渐加重，如色素沉着、干性脱皮、红斑区皮肤疼痛；部分患者发展为皮肤褶皱处出现湿性脱皮。三、如何保护照射区域皮肤？1、避免摩擦和理化刺激，可用温水软毛巾温和的清洗，不用碱性肥皂搓洗，不使用酒精、碘酒、胶布及化妆品，避免冷热刺激，不用冰袋和热水袋。多汗区皮肤，如腋窝、腹股沟、外阴等处保持清洁、干燥、2、照射区皮肤宜充分暴露，不要覆盖或包扎，如出现瘙痒，不要抓挠，避免人为因素加重反应程度，医生会根据具体情况指导用药。3、当皮肤出现脱皮或结痂时，不要撕剥，剃毛发时，使用电动剃须刀，避免造成局部损伤。4、皮肤色素沉着时不需特殊处理，放疗结束后皮肤颜色会逐渐恢复正常。四、乳腺癌患者放疗期间可以洗澡吗？如果病情允许，放疗期间是可以洗澡的，但要注意的是水温不能太热，选用温和无刺激的浴液。照射区皮肤不要用力搓揉。保持清洁、舒适，维持皮肤完整性。特别注意提醒：医生在放疗定位时，会用皮肤墨水在患者的皮肤上画上标记线，以确保每次放疗定位的准确，所以这个标记非常重要，一定不可以擦掉，如果标记变浅或模糊，应该及时告诉医生，切勿自己尝试描画。五、手术后应该采用哪种放疗方法？放疗技术越复杂越先进，效果越好吗？术后采用哪种放疗技术因病情而异。如保乳手术后患者、根治术后患者伴有锁骨上淋巴结转移、乳腺癌术后复发转移，复杂的精确的放疗技术可以保证疗效，减轻不良反应。根治术后的患者，进行辅助放疗时，常规的放疗技术也可以取得很好的疗效，并且反应很小。放疗前，医生会与患者沟通，为每位患者选择最适合的放疗技术。六、乳腺癌晚期患者放疗还能管用吗？晚期乳腺癌视病情放疗可以缩小肿瘤，减轻症状，提高患者的生活质量，如骨转移患者，放疗可以减轻骨痛，使镇痛药减量或停掉。脑转移患者，放疗是控制肿瘤最有效的手段之一。肺转移或肝转移病灶较小，转移灶数目较少时，立体定向高剂量放疗可以杀灭肿瘤。达到和手术切除一样的疗效。但是，在晚期乳腺癌的治疗中，放疗只是综合治疗的手段之一。哪些晚期病人适合放疗，放疗与其他治疗手段如何安排，需要内科医生与放疗科医生共同决定，合理安排。

摘自《应对乳腺癌专家谈》中国协和医科大学出版社主编徐兵河一、乳腺癌术后放疗要做几个疗程，每次要多长时间？乳腺癌术后放疗只有一个疗程。患者经放疗医生评估后，先进行模拟定位，制定放疗计划，然后开始放疗。放疗从周一到周五，每日一次，每周5次，持续1-1.5个月。每次治疗的时间因放疗计划的复杂程度而异，一般为5-15分钟。二、患者放疗前需要做好哪些准备？乳腺癌术后的患者，放疗前需要手术伤口完全愈合，患侧上肢经过锻炼后，能够很好的举起。化疗后的患者需要血象恢复正常。具备这些条件后，可以开始定位放疗。三、乳腺癌放疗剂量和次数是根据什么来定的？乳腺癌的放疗总剂量是根据患者体内肿瘤负荷的大小、肿瘤对放疗的敏感性和肿瘤周围正常组织对放疗的耐受程度来定的。理论上，只要放疗剂量足够大，放疗可以根除任何肿瘤。现实是肿瘤周围有正常组织和器官，治疗肿瘤时应最大限度的杀灭肿瘤，同时保证大多数人不会因为正常组织损伤而产生严重的并发症。放疗为分次照射，每次照射的剂量很低，逐渐累积，达到肿瘤需要的总剂量。每次的小剂量照射和周末休息，是为了让照射区内的正常组织进行修复，减少不良反应。四、乳腺癌放疗必须连续做吗？中间间断对疗效有无影响？乳腺癌放疗应该连续做完，最好不要中断。中断放疗的时间过长，肿瘤细胞会加速生长，会降低放疗的疗效。五、什么是放疗前的模拟定位？患者放疗前首先要制定一个放疗计划，在模拟定位机上定出要照射的部位，做好标记后才能到治疗机上去执行放疗。这个定照射部位和做标记的过程称模拟定位。模拟定位机分X线常规模拟机和CT模拟机两种。模拟定位机既有普通X线透视拍片机的功能，又能模拟治疗机的一切机械运动，并与治疗机有相同的几何参数。定位时，患者躺在治疗床上，使用一些固定装置，如乳腺架、真空垫、热塑体模等，使患者有一个相对舒适、适合治疗的体位。固定装置能帮助患者在整个分次放疗过程中，尽量保持相同的，可以重复的体位。摆好体位后，进行透视，找到肿瘤的位置，定好照射范围和照射角度，并做好标记。使用CT模拟机定位时，只需要完成进行CT扫描和体表标记，患者即可离开。医生和物理师可以在工作站进行肿瘤定位、设计照射范围和照射野。六、放疗中为什么要使用铅块、皮肤表面垫硅胶？放疗中使用铅块是为了遮挡放射线，保护正常组织。铅块的厚度因射线的穿透力大小而异，X线穿透力大，需要6-8厘米厚；电子线穿透力小，需要1-2厘米厚。皮肤表面垫硅胶多是为了增加皮肤和皮下组织的照射剂量，多用于肿瘤非常表浅的患者。七、放疗前患者需要做哪些心理准备？放射治疗是一个相对较长的过程，患者在治疗前需要做好准备：1、需要患者树立其战胜病魔的信心，如乳腺癌对放疗比较敏感，总的来说，目前治疗效果理想，要相信在医生努力和自己的配合下，一定能够治愈；2、需要患者调整好心态，有的患者得知自己患病后，非常恐惧，这样对治疗百害而无一利。因此，治疗前，一定要放宽心，坦然面对，积极配合治疗；3、需要患者构筑好克服困难的心理准备，放疗过程中会出现一些不良反应，这是机体对外来刺激的生理反应，医生也将会采用方法将不良反应发生率和严重程度降到最低，帮助患者完成治疗。

摘自《应对乳腺癌专家谈》中国协和医科大学出版社主编徐兵河一、放疗是怎么回事？简单来说，放射治疗就是利用放射线能杀死肿瘤细胞的基本原理来治疗肿瘤。目前，用来治疗肿瘤的放射线主要有高能量的X射线，高能量的电子射线以及最常用来做近距离治疗的伽马射线。这些射线进入到肿瘤内通过损伤肿瘤细胞核内的DNA，导致肿瘤细胞死亡，从而达到治疗肿瘤的目的。二、放疗技术有哪些？目前用于治疗肿瘤的放射治疗技术大致分为常规放射治疗技术、三维适形放射治疗技术、调强放射治疗技术三类。三、放疗可取代手术治疗吗？放疗和手术同属局部治疗的方法，也是治疗局限性肿瘤最有效的手段。但每位患者在被确诊时肿瘤的病理类型、分化程度千差万别，肿瘤的早、中、晚期也各不相同，当决定治疗方案时需要综合考虑每位肿瘤患者的特点，分别采取不同的治疗方法，以求达到最佳的疗效。此外，患者的全身状况、求治意愿等对治疗方案的选择也有重要的作用。因此，从整体上来讲，放疗取代手术的说法并不恰当。四、放射治疗的流程是怎样的？放疗是一个系统工程，需要做大量的工作，一般把整个放疗过程分成三个阶段：第一阶段为准备阶段，第二阶段是放疗计划设计阶段，第三阶段是放疗的执行阶段。准备阶段需要完成的工作：确定肿瘤分期，明确肿瘤范围。做好放疗前准备工作，如头颈部放疗前需做口腔处理，肿瘤合并有感染者也需要控制感染，如全身应用抗生素或者局部过氧化氢漱口等。如果有其他影响放疗的合并症也需要先治疗纠正。计划设计阶段：完成患者CT模拟定位，靶区勾画和放疗计划的计算，放疗计划的验证。放疗的执行阶段：放疗开始执行，每周需要进行治疗位置是否正确的验证并对患者的肿瘤和正常组织进行检查，观察疗效，如有反应给予相应的处理。五、什么是放疗计划设计？简单的说，放疗计划就是物理师设定如何利用射线来达到医生规定的靶区和正常组织所接收的剂量要求的过程。放疗计划尤其是强调放疗计划的设计是一个非常复杂的过程。需要从业人员有非常丰富的经验和先进的计算机计划系统。现在的计划系统大多是逆向设计计划，在强大的计算机系统的辅助下，制定出最优的计划，最大限度的满足对肿瘤照射剂量的要求和对正常组织的保护。

放疗是乳腺癌术后治疗的重要手段。在过去的40年，早期乳腺癌保乳手术加全乳放疗的局部复发率已经从10%降到2%。全乳切除术后放疗可以使腋窝淋巴结阳性的患者5年局部-区域复发率降低到原来的1/3～1/4。乳腺癌术后放疗适应证早期乳腺癌保乳术后早期乳腺癌保乳术后首次放疗应在术后4～6周内，切口愈合后开始放疗。可采用三维适形或调强技术。全乳照射剂量45～50 Gy，1.8～2 Gy/次，5次/周。全乳照射结束后，一般需要瘤床区补量10～16 Gy，5～8次。在无淋巴引流区照射的情况下也可考虑「大分割」方案，即2.66 Gy，16次，总剂量42.5 Gy，或其他等效生物剂量的分割方式。乳腺癌根治术或改良根治术后具有下列高危预后因素之一,需术后放疗：（1）原发肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；（2）淋巴结转移≥4个。（3）淋巴结转移1～3个的T1/T2患者,其中包含至少下列一项因素的患者复发风险更高，放疗更有意义：年龄≤40岁，腋窝淋巴结清扫数目＜10个时转移比例＞20%，激素受体阴性，HER-2/neu过表达等。胸壁和锁骨上是最常见（80%）的复发部位，是术后放疗的主要靶区；T3N0患者可以考虑单纯胸壁照射术后辅助放疗，常规剂量为50Gy/5周/25次，对于高度怀疑有残留的区域可局部加量至60～66 Gy。在乳腺癌临床实践中考虑放疗时不得不直面3个问题：放疗是否适合所有保乳术患者？哪些患者适用大分割放疗？哪些患者需区域淋巴结照射？下面一起来讨论下。>>1.哪些保乳术后患者可减免放疗？上面提到，放疗虽然可降低乳腺癌复发率和死亡率，但在很多亚组分析中，放疗的获益其实很小。因此，如何确定放疗的适用人群非常重要。纳入636例患者随访12.6年的CALGB 9343研究证实，70岁及以上、病理Ⅰ期、激素受体阳性、切缘阴性的患者绝对复发率低，全乳放疗后乳房水肿、疼痛等不良反应消退缓慢，可以考虑单纯内分泌治疗而不行放疗。在该研究中，远端转移发生率为5%，这些很可能均是Luminal A型。根据PRIMEⅡ的研究结果，65岁及以上、肿块最大直径≤3 cm、激素受体阳性，可接受规范的内分泌治疗的患者也可以考虑减免术后放疗。保乳术后的放射治疗，应该在分子分型和传统预后因素整合的基础上，筛选到能够安全避免放疗的患者。目前多个研究正招募ER阳性/HER2阴性Luminal A型乳腺癌患者进行相关研究。可能还存在其他类型保乳术患者无需进行放疗，但是目前，研究证实的还只是上述患者类型。>>2.哪些患者适用大分割放疗？相较于常规放疗，大分割放疗有许多益处，比如可以缩短治疗时间，使放疗更简便经济。但大分割化疗对设备和技术的要求也更高。纳入4451例患者随访近10年的START研究显示，与常规分割放疗相比，大分割放疗更加安全有效、远端转移率低、正常组织损伤小、总生存率高。基于START研究结果，大分割放疗得到极大应用。但是，大剂量淋巴结照射及其可能影响上臂丛神经，临床实践中还是要严格限制大分割放疗的适用人群。目前尚不清楚该研究结果是个例还是具有普遍性，相关评估研究正在英国和丹麦进行，预期在未来几年就会公布结果。如果结果有异，这对大分割放疗来说是致命一击。>>3.哪些患者需区域淋巴结放疗？关于这个问题，目前争议较大，尚无专家共识。ACOSOG Z11研究表明，≤3个腋窝前哨淋巴结阳性I～II期乳腺癌患者全乳放疗术后，腋窝淋巴结清扫和前哨淋巴结清扫生存无差异。MA20研究和EORTC研究均证实了中等复发风险患者通过区域淋巴结放疗可以显著改善10年无病生存率。依据MA20研究结果，新鲜出炉的2016年NCCN指南V1中，区域淋巴结放疗适应IIB推荐分别上升为对腋窝淋巴结阳性≥4个的I类推荐及1～3个的IIA类推荐。虽然指南有这种推荐的改变，但是实际上腋窝淋巴结阳性≥4个的患者，既往乳腺癌扩大根治术结果显示内乳区阳性的比例也只有30%～40%左右，若要作为I类推荐进行内乳区放疗，也就意味着60%～70%患者可能被过度放疗。区域淋巴结放疗可降低局部区域复发率，同时也有不良反应。在MA20研究中，2～3级上淋巴水肿、放射性肺炎发生率增加，而且放疗剂量的增加会损害肺和心脏，这可能诱发其他肿瘤。区域淋巴结放疗适应证的关注重点在于综合考虑Z-11和MA20的结果，平衡区域淋巴结放疗的获益与不良反应。推荐对内乳区前哨淋巴结活检判断内乳淋巴结有无转移，以此来指导个体化的内乳区放疗，而不推荐对所有腋窝淋巴结阳性≥4个患者进行放疗。术后放疗降低复发转移风险2005后EBCTCG开展的两项荟萃分析证实，乳房全切术或保乳术后放疗可减少局部复发风险和死亡风险。MA20研究表明全乳照射+区域淋巴结照射并未改善淋巴结阳性或高危淋巴结阴性行保乳术或辅助全身治疗的乳腺癌患者总生存，但可明显降低复发和远端转移风险。乳腺癌区域淋巴结示意图2008年～2011年，波士顿DanaFarber肿瘤中心的Jay Harris教授等证实乳腺癌局部复发主要与肿瘤亚型、HER2状态、年龄有关，而与治疗方法、肿瘤大小、淋巴结状况无显著相关。如，三阴性乳腺癌5年局部复发率为6%，而Luminal A型乳腺癌仅1%；年轻患者较年长患者的复发风险高。

药物过敏反应又称为变态反应，是致敏患者对某种药物的特殊反应。 药物或药物在体内的代谢产物作为抗原，与机体特异性抗体反应或激发致敏淋巴细胞，从而造成组织损伤或生理功能紊乱。过敏反应仅发生于少数患者身上，与药物 已知作用的性质无关；与剂量无线性关系、反应性质各不相同。并且不易预知，一般不发生于首次用药。初次接触时需要诱导期，停止给药反应消失。化学结构相似的药容易发生交叉或不完全交叉的过敏反应；某些疾病可使药物对机体的致敏性增加；有些化疗药物可引起机体的过敏反应，其引起机体过敏反应的确切机制尚不清楚。过敏反应可分为速发型和迟发型等4种类型。处理原则及技巧化疗前应了解患者的药物、食物过敏史。化疗过程中要密切注意观察患者，因为大多数过敏反应发生在给药5分钟至半小时内。虽然有些化疗药物应用时，可以通过用药前的预处理用药和脱敏疗法使过敏反应的发生率降低，但使用任何可能会引起过敏反应的化疗药物时，都必须要常规准备抗过敏反应的药物（如肾上腺素、地塞米松、氢化可的松、苯海拉明、多巴胺等）以及气管插管或切开等抢救设备。预处理用药技巧有些化疗药物在治疗中占有其他药物无可替代的重要地位，患者能从治疗中获益。患者如果在之前的治疗中出现过较轻的过敏反应，再使用时过敏反应的发生率将会很高，甚至高于之前的治疗。不过可以通过预处理用药，在一定程度上减少过敏反应的发生，尤其是严重的过敏反应。在临床上，紫杉类化疗药物是预处理用药最典型的例子。紫杉类化疗药物常规预处理方案为：在使用前12小时及6小时口服地塞米松20 mg，在用药前30分钟肌注苯海拉明50 mg以及静注西咪替丁300 mg。经此方法预处理后重度过敏反应可明显减少。但由于常规预处理用药中须口服较大剂量地塞米松，时间跨度又大，故使用很不方便，特别是对密集式化疗患者更是不便。因此，可用简化预处理方法来代替常规方法。简化预处理方法为：在使用紫杉类化疗药物前1小时静脉推注地塞米松20 mg，苯海拉明50 mg及雷尼替丁50 mg。其减轻过敏反应的作用和常规预处理方法相近，并且快速、可靠和方便，已在临床上得到广泛的应用。特异性脱敏疗法特 异性脱敏治疗是将可引起患者过敏反应的过敏原进行提取，将其配成不同的浓度定期给患者反复使用。即通过反复给患者注射特异性抗原，使体内产生相应的封闭性 抗体，可防止变应原对靶细胞的攻击和细胞介质释放，使机体不出现过敏反应或仅出现很轻微的症状，从而达到预防与治疗的双重目的。在临床上，特异性脱敏治疗可应用于先前对铂类化疗药物过敏的患者。罗伯特（Robert）等成功地应用顺铂脱敏疗法，使之前对卡铂过敏的患者继续应用铂类药物化疗。其使用的顺铂脱敏疗法的方案（修订的Markman方案）如下。①化疗前口服地塞米松20 mg，共4天。②同时每晚口服苯海拉明50 mg，共4天。③在治疗日晨6点口服苯海拉明50 mg，开始顺铂输注前常规水化。④0.02 ml治疗浓度的顺铂皮内注射，观察30分钟，分别在第5、15和30分钟检查皮试结果。⑤如皮试结果呈阴性，则给予预处理用药：雷尼替丁50 mg，地塞米松20 mg及昂丹司琼8 mg静脉推注。⑥将1/1000全量的顺铂化成50 ml生理盐水大于30分钟静脉滴注。⑦1/100全量的顺铂化成50 ml生理盐水大于15分钟静脉滴注。⑧1/10全量的顺铂化成50 ml生理盐水大于15分钟静脉滴注。⑨最后将剩余剂量的顺铂化成250 ml生理盐水大于30分钟静脉滴注。⑩化疗同时进行水化。除疾病进展停止使用顺铂外，所有病例（n=5）均顺利完成治疗，无发生过敏反应。但是，顺铂脱敏疗法并不适用于其它可引起过敏反应的化疗药物。目前尚无成熟和规范化疗药物的特异性脱敏疗法，有待于更多研究的开展和证实。局部过敏反应的处理技巧海拉明或氢化可的松，每15分钟监测生命体征1次，持续1小时。如应用多柔比星或柔红霉素等药物引起静脉径路皮肤发红时，应注意区分是局部过敏反应还是药物渗漏。一旦出现任何程度的过敏反应，首先应马上停用化疗药物，用生理盐水冲洗静脉直至症状消失，若无效则用氢化可的松25～50 mg和（或）苯海拉明25～50 mg静脉推注，皮肤发红消失后可继续缓慢滴注。如为上述1级过敏反应，轻者不需要特殊处理；对于有皮疹和严重瘙痒者，可口服抗组胺H1受体抗过敏药物，如阿司咪唑、西替立嗪及氯雷他定等药物，同时外敷复方醋酸地塞米松、氢化可的松或曲安奈德益康唑等软膏。瘙痒明显者可给予炉甘石洗剂外用。嘱患者穿着宽松纯棉制的内衣物，禁止搔抓患处，以防皮肤破溃而导致感染。对于2级过敏反应，可按照如下的具体技巧进行处理：①维持或开通静脉通路，静脉输液或生理盐水100 ml/（m2·h）。②氢化可的松2 mg/kg，静注，最大剂量为250 mg。③苯海拉明0.5～1 mg/kg，静注，最大剂量为50 mg。④10%葡萄糖酸钙10～20 m1，5%氯化钙或溴化钙10 ml静注，后二者钙离子多，发挥作用快且强。⑤必要时给予吸氧，1～3 L/min。⑥继续密切观察病情变化，每5～15分钟测血压、脉搏、呼吸等生命体征。全身过敏反应的处理技巧全身过敏反应通常发生于用药后最初15分钟内，一旦发生，应立即抢救。具体处理技巧见上图。一般说讲，如果发生该类过敏反应应避免再次使用该类化疗药物，必须使用时可考虑预防使用抗过敏药物以及脱敏疗法，但仍须慎重对待。

唑来膦酸是第三代双膦酸盐，能够抑制破骨细胞活性，减少骨吸收，目前在临床中广泛应用。唑来膦酸的活性是氯膦酸二钠（第一代双膦酸盐）的2000倍，具有改善骨质、减少骨相关事件等作用。1.唑来膦酸的作用机制是什么？唑来膦酸与骨有高度的亲和力，能够优先到达骨代谢活跃的部位，被破骨细胞摄取，抑制破骨细胞的成熟，抑制成熟破骨细胞的功能，抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集。最终抑制破骨细胞介导的骨质重吸收过程[1]。2.唑来膦酸的主要用途有哪些？①骨转移，能够减少骨相关事件（病理性骨折、骨痛、高钙血症、脊髓压迫综合征）；②骨质疏松（尤其是内分泌治疗导致的骨质疏松）；③配合其它药物治疗骨转移导致的高钙血症。3.使用唑来膦酸的注意事项有哪些？①了解患者是否有牙科疾病，以及近期内是否有牙科手术史，这些情况可能导致颌骨坏死的发生；②查明患者的肾功及离子情况；③对阿司匹林过敏者慎用本品；④本药慎与氨基糖甙类药物同时应用，慎与利尿剂同时应用。因这些药物均能降低血钙；⑤慎与影响肾功能的药物同时使用，如治疗多发性骨髓瘤时，与沙利度胺同时使用可能增加肾功能损害发生的风险。4.唑来膦酸的使用时限为多久？随着使用时间的增加，出现肾功损害及颌骨坏死等事件的风险增加。使用唑来膦酸20次发生颌骨坏死的风险是6.7%，使用36次的风险是31.7%。现有结论认为，对于骨转移患者，唑来膦酸应使用至不能耐受或一般情况显著下降。对于辅助治疗，每6月使用1次，有临床试验设计时限为5年。5.唑来膦酸有哪些不良反应？①多数应用唑来膦酸的患者不会产生不适反应，多数不良反应轻微，但用药前应充分向患者交代。②较为严重的不良反应有肾功能损害、颌骨坏死。③最常见不良反应为发热，出现发热后可予解热镇痛药物。④应用本药后常有短暂的骨痛增加，也可有短暂的关节痛、肌肉痛。⑤离子紊乱：低钾血症、低镁血症、低磷血症、低钙血症。⑥贫血、粒细胞减少、血小板减少、全血细胞减少，低血压。⑦结膜炎。⑧其它不良反应有：乏力、胸痛、腿部浮肿、恶心、呕吐、便秘、腹泻、腹痛、吞咽困难、厌食。⑨本药的毒副反应多为轻度和一过性的，多数情况下在1~2天内自动消退。6.唑来膦酸应如何使用？成人每次4mg，使用100 ml的等渗氯化钠注射液或葡萄糖溶液配注，滴注时间>15min。治疗骨转移应每3~4周使用1次，辅助治疗为每6月1次。因唑来膦酸与钙可形成螯合物，忌与含钙溶液配伍。7.唑来膦酸是否具有抗肿瘤活性？唑来膦酸能够诱导肿瘤细胞凋亡，抑制肿瘤新生血管形成（通过抑制VEGF实现），并与化疗药物有协同作用。9.唑来膦酸能够应用于成骨性骨转移的治疗吗？因为双膦酸盐抑制了破骨细胞活性，成骨性骨转移能否应用唑来膦酸一度具有争议。现有研究证实，成骨性骨转移病灶中破骨细胞的活性也会增加，抑制破骨细胞活性可以减少成骨性骨转移的发生[4]。因此，唑来膦酸可以应用于成骨性骨转移的治疗。10.早期乳腺癌患者，是否应辅助应用唑来膦酸？研究表明：早期乳腺癌患者辅助应用唑来膦酸提高了5年生存率，但仍需进一步研究证实。停经和激素情况与唑来膦酸的疗效可能有一定的相关性。11.绝经后内分泌治疗导致的骨质疏松应如何应用唑来膦酸？根据骨矿物质密度值检测情况，T≤-2.5，每6月使用唑来膦酸4mg，并补充钙剂和维生素D；-1＞T＞-2.5，可以考虑使用唑来膦酸。下列因素存在2个或2个以上者，可以考虑唑来膦酸治疗：T<-1.5，年龄>65岁，吸烟，有髋关节骨折家族史，50岁以后有脆性骨折史，BMI<20kg>6月。也可应用FRAX工具（WHO骨折风险因子评估工具）评估骨折风险，根据骨折风险制订治疗方案。

骨髓抑制骨髓抑制明显的药物：紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇长春碱类：长春地辛、长春瑞宾足叶乙甙及替尼泊甙亚硝脲类：卡氮芥、环己亚硝脲、甲环亚硝脲卡铂蒽环类1.白细胞抑制：白细胞下降多开始于停药后一周左右，至10左右达到最低点，在低水平维持2～3日，即开始回升，历时7～10日后可恢复至正常。一般I度和II度的白细胞抑制不需处理，多可以自然恢复，且不会影响下个疗程的化疗；通常III度和IV度的白细胞抑制需要积极的处理。2.血小板抑制：血小板的下降比白细胞晚，但是回升非常快。药物运用主要是：促血小板生成素（较贵，副反应较小）、白介素-11（相对便宜，但水肿、心脏毒性等相对较大）。一般治疗后I度和II度的血小板抑制无需处理，III度和IV度的血小板抑制需要积极地处理。消化道症状胃肠道反应明显的药物：（1）顺铂、氮芥、大剂量美法兰、氮烯咪胺、环磷酰胺、放线菌素D、氟尿嘧啶及其衍生物恶心呕吐较明显；（2）氟尿嘧啶及其衍生物、大剂量巯嘌呤、美法兰、依立替康常有腹泻，严重者会导致死亡；（3）麻醉药物常有便秘；（4）长春碱类偶可发生麻痹性肠梗阻。1.恶心、呕吐的处理恶心、呕吐是最常见的化疗反应之一，控制化疗导致的恶心和呕吐非常重要。初次化疗恶心和呕吐的控制非常重要，它直接关系到以后化疗反应的轻重。一般来讲晚上的呕吐应该较白天轻。严格计算出入量，注意水电解质平衡。引起恶心呕吐的抗癌药物及其强度分类（1）极高度致吐药：呕吐发生率达90%～100%，如顺铂、达卡巴嗪、氮芥、大剂量环磷酰胺(≥1000 mg/m2)等。（2）高度致吐药：呕吐发生率为60%～90%，如亚硝脲类、多柔吡星、链脲霉素、卡铂、环磷酰胺(≤1000 mg/m2)、甲基苄肼等。（3）中度致吐药：呕吐发生率为30%～60%，如异环磷酰胺、紫杉醇、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、依托泊甙、替尼泊甙、长春酰胺等。（4）低度致吐药：呕吐发生率为10%～30%，如博莱霉素、长春新碱、丝裂霉素、噻替哌、羟基脲、苯丁酸氮芥等。控制方法：（1）灭吐灵/安定：灭吐灵是最常用的、原始的止吐方法，单独应用效果一般，但是如果加大灭吐灵的量止吐效果会提高。但是随着灭吐灵剂量的增加，越来越易发生椎体外系的症状。所以，为了减轻锥体外系症状，在应用灭吐灵的同时加用安定，效果会更好，尤其是将灭吐灵10~20mg+安定10 mg+200 ml生理盐水静脉滴注时效果最佳。对于一般的化疗药物来讲，这种止吐药物的配伍基本够用。（2）5-HT3受体拮抗剂：主要机理是在外周和中枢与化疗药物竞争5-HT3受体，从而达到止吐目的。常用的药物包括凯特瑞、枢复宁、恩丹西酮、枢丹、欧贝等。（3）镇定止吐类：异丙嗪、安定等。2.腹泻化疗当中不常见，个别的药物可以引起腹泻：5-FU、紫杉醇、伊立替康、多西他赛。5-FU引起腹泻的原因是由于其抑制了肠道内数量最大的细菌——大肠杆菌的生长，进一步引起那些对于这种药不敏感的细菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌（难辨）。个别病人应用紫杉醇后也可引起腹泻，但原因不明。可给予活菌制剂，增加肠道内阴性杆菌的数量，如整肠生。高度怀疑伪膜性肠炎时，千万不能给予止泻药，这样会加重肠道的中毒症状。可以给予万古霉素0.25 g，每日3次口服，也可给予灭滴灵口服，注意维持水电解质平衡。3.便秘与有神经毒性的化疗药有关：长春花生物碱、VP-16、DDP。止吐药物运用后多便秘。多食蔬菜、水，高纤维饮食。开塞露纳肛、通便药物口服。口腔溃疡口腔溃疡是消化道溃疡的一种表现形式，标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡。用药5～6日后开始出现，至停药一周左右，逐渐愈合。抗代谢类药物所致的溃疡多发于唇颊粘膜。严重者可延及咽部、食道以至肛门，少数可波及阴道口及尿道。更生霉素所致的溃疡，多在舌边及舌根，溃疡深、疼痛重；常用的化疗药中，以MTX及更生霉素发生的口腔溃疡最多且重，5-FU、VP-16次之。处理口腔护理：高压生理盐水冲洗溃疡的局部，去除表面的分泌物和坏死组织，局部上药。多讲话有利于溃疡的痊愈；注意体温变化；注意局部感染灶感染恶化，成为全身感染的基础；及时应用抗生素，尤其是一些针对厌氧菌感染的抗生素。药物外渗药物外渗易引起皮肤损害的药物：各种植物类化疗药，如VCR、VP-16、Taxol、Topotecan；抗生素类化疗药，ADM、EPI、BLM、ACT-D；抗代谢药物，5-FU、MTX。最易引起皮肤损害的药物是蒽环类药物（ADM、EPI），当然也是最严重的。对于此类药物，最好深静脉置管后再化疗。一旦发生药物外渗，局部封闭：普鲁卡因+生理盐水/普鲁卡因+生理盐水+地塞米松/冰袋冷敷局部。脱发最容易发生脱发的药物是抗生素类化疗药，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博莱霉素、平阳霉素。另外，抗代谢类药物以及植物碱类化疗药液易发生脱发，如泰素、紫素、VP-16、VCR等。脱发是化疗期间最常见的副反应。目前没有更好的处理脱发的方法。对于患者更加重要的是心理治疗，让患者明白化疗停止后会长出非常好的头发，发质不比以前差。末梢神经炎周围神经：草酸铂、长春碱类、紫杉类、足叶乙甙及替尼泊甙。中枢神经：异环磷酰胺、氟尿嘧啶可出现小脑共济失调。周围神经毒性为可逆性，严重者需及时停药，补充大剂量维生素或可减轻。化疗间歇时给予B族维生素有利于末梢神经症状的减轻。严重的末梢神经炎是停化疗的指征。心脏毒性蒽环类药物（阿霉素ADM、表阿霉素EPI）对心肌有影响，而且这种影响很久不会消失，是剂量限制性毒性反应。主要的影响表现为心肌收缩力受影响，最常见的左室射血分数的下降，严重时为充血性心力衰竭，有些患者甚至在停化疗后一段时间内发生心力衰竭。本类药物具有终身剂量。阿霉素：国际上一般认为其终身剂量为400 mg/m2，我国没有进行过此药物的毒性研究，但是目前暂且定位总量400 mg。表阿霉素：国际上一般认为其终身剂量为900~1000 mg/m2，我国也没有相关毒性的研究，目前我们采用的标准和国际上相同。心脏的检测方法：超声心动图检查，左室射血分数不应该低于60%（绝对标准），和上次化疗相比左室射血分数下降不超过20%（相对标准）。紫杉醇药物（泰素、特素、紫素等）对心脏的传导系统有影响，主要表现房室传导阻滞、心律失常等。化疗期间一定要心电监测。大剂量环磷酰胺可引起心肌炎,与蒽环类联合毒性加重。临床表现为：活动后胸闷、气急，心包积液、心力衰竭(可在停药后几周内发生)等。心电图改变：T波低平或倒置，ST段下降，各种心率失常，出现持续的QRS波低电压是心脏毒性较特异的表现。右雷佐生（ICRF-187）有较好疗效。肾功能损害DDP：对于肾脏影响最大，主要是对于肾小管的损伤，在某种意义上来讲是不可逆的，而且在理论上来讲，无休止的应用顺铂化疗是会导致肾小球损伤，最后引起肾衰。目前保护肾功能、减轻肾毒性的最有效的措施是阿米福丁，但是价格昂贵是其主要的缺点。目前相对应用较多的措施是水化、高张盐水，提高血液循环的氯水平。GFR或肌酐清除率<60%时化疗需要慎重。异环磷酰胺：出血性膀胱炎是其引起的最严重的副反应，是停止化疗的指征。出血性膀胱炎患者以后膀胱的容量受影响，甚至有报道晚期膀胱癌的发生机会会增加。化疗期间必须每天检查尿常规（有无血尿）。Mesna对于防止发生出血性膀胱炎方面非常有效，其应用方法是异环磷酰胺每日量的20%，ivdrip,每4小时用一次，共三次/每日。肝损害急性肝损害（轻微），通常发生于化疗结束后1~2周，一般不严重。表现为肝酶升高、胆红素升高，有时伴有黄疸。治疗主要包括：停化疗或推迟化疗（一般1周多会恢复）；给予保肝药物（肝泰乐、甘力欣、泰特等）；给予降酶药物（联苯双酯）；也可以给予极化液（对于黄疸有利）。治疗后一周复查肝酶水平，正常既可以恢复化疗。听神经损伤最容易引起听神经的损伤的化疗药物是顺铂，出现听神经损伤时是停该种化疗药化疗的指征。如果患者有这方面主述，应该立即请耳鼻喉科会诊，必要时进行听力试验。顺铂化疗时一般情况下不提倡积极用速尿，因为此时速尿可以加重顺铂对于听神经的损伤。肺纤维化容易引起肺纤维化的药物：博莱霉素、平阳霉素、大剂量卡氮芥、大剂量环磷酰胺、吉西他滨等。博莱霉素和平阳霉素最易引起肺纤维化，但是目前已经非常少见。肺纤维化是其最严重的化疗副反应，是剂量限制性毒性；激素治疗可能有效。